névérték, biztosítási összeg: ......................................................................................................
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: .........................................................................Ft
7. A mindenkori köztisztviselői illetményalap hathavi összegét meghaladó készpénz: ............... Ft
8. Az összességében a mindenkori köztisztviselői illetményalap hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:
a) pénzintézeti számlakövetelés:
forintban: .............................................................................................................................
devizában (forintértéken): ....................................................................................................
b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege: ....................................................Ft
9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori köztisztviselői illetményalap hathavi összegét meghaladja:
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
megnevezés: ............................................................................................................................
Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait
1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.): ............................................................ forint
2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.): ................................................... forint
3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás: ........................................................................ forint
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása: .................................................................................................................
Munkahelye: ......................................................................................................................
Szünetelteti-e foglalkozását: igen
nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: .......................................Ft
2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik:
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ...............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ..................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
a) A tevékenység megnevezése: ...........................................................................................
b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ..............................................................
c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): ...................
d) A jövedelem (bruttó) összege: ....................................................................................... Ft
Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
II.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
III.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
IV.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
V.
1. Gazdasági társaság neve: ......................................................................................................
2. Gazdasági társaság formája: ..................................................................................................
3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ......................
4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: .................................................................%
5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ............................................................................%
6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: ................................................................................
