| □ környezettel kapcsolatos bűncselekmények, beleértve a veszélyeztetett állatfajok, valamint a veszélyeztetett növényfajok és növényfajták tiltott kereskedelmét is | |
| □ segítségnyújtás jogellenes beutazáshoz és tartózkodáshoz | |
| □ szándékos emberölés, súlyos testi sértés | |
| □ emberi szervek és szövetek tiltott kereskedelme | |
| □ emberrablás, személyi szabadság megsértése és túszejtés | |
| □ rasszizmus és idegengyűlölet | |
| □ szervezett vagy fegyveres rablás | |
| □ kulturális javak tiltott kereskedelme, beleértve a régiségeket és a műtárgyakat is | |
| □ csalás | |
| □ zsarolás és védelmi pénz szedése | |
| □ termékhamisítás és szerzői jog megsértése | |
| □ hivatalos okmányok hamisítása és azokkal való kereskedelem | |
| □ fizetőeszközök hamisítása | |
| □ hormontartalmú anyagok és más növekedésserkentők tiltott kereskedelme | |
| □ nukleáris vagy radioaktív anyagok tiltott kereskedelme | |
| □ lopott gépjárművek kereskedelme | |
| □ erőszakos közösülés | |
| □ gyújtogatás | |
| □ a Nemzetközi Büntetőbíróság joghatósága alá tartozó bűncselekmények | |
| □ légi vagy vízi jármű jogellenes hatalomba kerítése | |
| □ szabotázs | |
| 3. Ha az 1. pontban megjelölt, feltételezett bűncselekmény(ek)re a 2. pont nem terjed ki, illetve ha a határozatot, továbbá a tanúsítványt olyan tagállam részére továbbítják, amely nyilatkozatot tett, hogy vizsgálni fogja a kettős büntetendőséget (a kerethatározat 14. cikkének (4) bekezdése), kérjük, adjon teljes leírást az adott feltételezett bűncselekmény(ek)ről: | |
| g) A felügyeleti intézkedés(ek) időtartamára és jellegére vonatkozó információk | |
| 1. Azon időtartam, amely alatt a felügyeleti intézkedéseket elrendelő határozatot alkalmazni kell, és hogy ennek a határozatnak a megújítása lehetséges-e (ha alkalmazható): | |
| 2. Azon időtartam, amely alatt a felügyeleti intézkedések végrehajtásának ellenőrzésére várhatóan még szükség van, figyelembe véve az ügynek a felügyeleti intézkedéseket elrendelő határozat továbbításakor ismert valamennyi körülményét (jelzésértékű információ): | |
| 3. A felügyeleti intézkedés(ek) jellege (több választ is meg lehet jelölni): | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy értesítse a végrehajtó állam hatáskörrel rendelkező hatóságát lakóhelye megváltoztatásáról, különösen a büntetőeljárás során lefolytatandó meghallgatásra vagy tárgyalásra szóló idézések átvétele érdekében | |
| □ arra vonatkozó tilalom, hogy az érintett személy a kibocsátó vagy végrehajtó államban belépjen bizonyos helyekre, helységekbe vagy meghatározott területekre | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy – adott esetben – meghatározott időpontokban meghatározott helyen | |
| tartózkodjon | |
| □ a végrehajtó állam területének elhagyásával kapcsolatos korlátozások | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy meghatározott időpontokban egy meghatározott hatóságnál jelentkezzen | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy kerülje a kapcsolatot az általa feltételezhetően elkövetett bűncselekmény(ek)hez köthető, meghatározott személyekkel | |
| □ egyéb olyan intézkedések, amelyeket a végrehajtó állam e kerethatározat 8. cikkének (2) bekezdése szerinti értesítéssel összhangban kész felügyelni | |
| Ha megjelölte az „egyéb intézkedésekre” vonatkozó mezőt, kérjük pontosítsa, mely intézkedésekről van szó, a megfelelő megjelölésével | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy az általa feltételezhetően elkövetett bűncselekmény(ek)hez/kapcsolódó meghatározott tevékenységektől – többek között egy meghatározott szakmától vagy foglalkozási körtől – tartózkodjon | |
| □ járművezetéstől való eltiltás | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy egy meghatározott pénzösszeget letétbe helyezzen vagy más típusú biztosítékot nyújtson, amelynek teljesítése történhet meghatározott számú részletben vagy egyszerre, egy összegben | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy gyógykezelésnek vagy elvonókúrának vesse alá magát | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy kerülje a kapcsolatot az általa feltételezhetően elkövetett bűncselekmény(ek)hez köthető, meghatározott tárgyakkal | |
| □ egyéb intézkedés (részletezze): | |
| 4. Adjon részletes leírást a 3. pontban jelzett felügyeleti intézkedés(ek)ről: | |
| h) Az ügy egyéb lényeges körülményei, ideértve a felügyeleti intézkedés(ek) elrendelésének különös okait (nem kötelező információ): | |
| A határozat szövegét csatolták a tanúsítványhoz. | |
| A tanúsítványt kibocsátó hatóságnak és/vagy képviselőjének a tanúsítvány tartalmának hitelességét megerősítő aláírása: | |
| Név: | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Dátum: | |
| Hivatkozási szám (ha van): | |
| (adott esetben) Hivatalos pecsét: |
JELENTÉS A FELÜGYELETI INTÉZKEDÉS MEGSÉRTÉSÉRŐL ÉS/VAGY BÁRMELY MÁS OLYAN TÉNYMEGÁLLAPÍTÁSRÓL, AMELY TOVÁBBI HATÁROZAT MEGHOZATALÁT EREDMÉNYEZHETI
| a) A felügyelet alatt álló személy személyazonosságával kapcsolatos adatok: | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Leánykori név (ha van ilyen): | |
| Felvett nevek (ha van ilyen): | |
| Nem: | |
| Állampolgárság: | |
| Személyazonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (ha van): | |
| Születési idő: | |
| Születési hely: | |
| Cím: | |
| A személy által értett nyelv(ek) (ha ismert): | |
| b) A felügyeleti intézkedéseket elrendelő határozattal kapcsolatos adatok: | |
| A határozat meghozatalának dátuma: | |
| Hivatkozási szám (ha van): | |
| A határozatot hozó hatóság: | |
| Hivatalos megnevezés: | |
| Cím: | |
| A tanúsítvány kiállításának napja: | |
| A tanúsítványt kiállító hatóság: | |
| Hivatkozási szám (ha van): | |
| c) A felügyeleti intézkedés(ek) végrehajtásának ellenőrzéséért felelős hatóság adatai: | |
| A hatóság hivatalos megnevezése: | |
| A kapcsolattartó személy neve: | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Cím: | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Fax: (országhívószám) (körzetszám) | |
| E-mail: | |
| A kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| d) A felügyeleti intézkedés(ek) megsértése és/vagy bármely egyéb olyan ténymegállapítás, amely további határozat meghozatalát eredményezheti: | |
| Az a) pontban említett személy megsértette a következő felügyeleti intézkedés(eke)t: | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy értesítse a végrehajtó állam hatáskörrel rendelkező hatóságát lakóhelye megváltoztatásáról, különösen a büntetőeljárás során lefolytatandó meghallgatásra vagy tárgyalásra szóló idézések kézhezvétele érdekében; | |
| □ arra vonatkozó tilalom, hogy az érintett személy a kibocsátó vagy végrehajtó államban belépjen bizonyos helyekre, helységbe vagy meghatározott területekre; | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy – adott esetben – meghatározott időpontokban meghatározott helyen tartózkodjon; | |
| □ a végrehajtó állam területének elhagyásával kapcsolatos korlátozások; | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy meghatározott időpontokban egy meghatározott hatóságnál jelentkezzen; | |
| □ az érintett személy kötelezése arra, hogy kerülje a kapcsolatot az általa feltételezhetően elkövetett bűncselekmény(ek)hez köthető, meghatározott személyekkel. | |
| □ egyéb intézkedés (részletezze): | |
| A fentiek megsértésének leírása (hely, időpont és sajátos körülmények): | |
| – egyéb olyan ténymegállapítás, amely további határozat meghozatalát eredményezheti | |
| A ténymegállapítások leírása: | |
| e) Azon személy adatai, akihez megkereséssel lehet fordulni, ha a felügyeleti intézkedés megsértésével kapcsolatban adatok szükségesek: | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Cím: | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| E-mail: | |
| A kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| A formanyomtatványt kiállító hatóságnak és/vagy képviselőjének a formanyomtatvány tartalmának hitelességét megerősítő aláírása: | |
| Név: | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Dátum: | |
| Hivatalos pecsét (ha van): |
E törvény 101. §-a értelmében a tanúsítvány az alábbi adatokat tartalmazza:
| (a) A biztosítási intézkedést elrendelő határozatot kibocsátó igazságügyi hatóság: | |
| Hivatalos megnevezése: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Képviselőjének neve: .......................................................................................................................................................................... | |
| Betöltött tisztsége (beosztás/rang): ..................................................................................................................................................... | |
| Ügyiratszám: ....................................................................................................................................................................................... | |
| Cím: .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Tel.: (országhívószám) (körzetszám) (...) ........................................................................................................................................... | |
| Fax: (országhívószám) (körzetszám) (...) ............................................................................................................................................. | |
| E-mail: ................................................................................................................................................................................................. | |
| A kibocsátó igazságügyi hatósággal folytatott kommunikáció nyelve(i) ............................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Azon személy(ek) elérhetőségi adatai (ideértve az e személlyel/személyekkel folytatott kommunikáció nyelvét/nyelveit is), akivel/akikkel a határozat végrehajtásával kapcsolatos további információigény esetén, illetve (megfelelő esetben) a bizonyíték átadásához szükséges gyakorlati rendelkezések megtétele ügyében kapcsolatba kell lépni: ............................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (b) A kibocsátó államban a biztosítási intézkedést elrendelő határozat végrehajtása terén hatáskörrel rendelkező hatóság | |
| Hivatalos megnevezése: ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Képviselőjének neve: .......................................................................................................................................................................... | |
| Betöltött tisztsége (beosztás/rang): ..................................................................................................................................................... | |
| Ügyiratszám: ....................................................................................................................................................................................... | |
| Cím: .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Tel.: (országhívószám) (körzetszám) (...) ........................................................................................................................................... | |
| Fax: (országhívószám) (körzetszám) (...) ............................................................................................................................................. | |
| E-mail: ................................................................................................................................................................................................. | |
| A végrehajtási hatáskörrel rendelkező hatósággal folytatott kommunikáció nyelve(i): ..................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Azon személy(ek) elérhetőségi adatai (ideértve az e személlyel/személyekkel folytatott kommunikáció nyelvét/nyelveit is), akivel/akikkel a határozat végrehajtásával kapcsolatos további információigény esetén, illetve (megfelelő esetben) a bizonyíték átadásához szükséges gyakorlati rendelkezések megtétele ügyében kapcsolatba kell lépni: .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (c) Az a) és a b) pont kitöltése esetén ezt a pontot is ki kell tölteni annak feltüntetése céljából, hogy e két hatóság közül melyikkel kell, illetve mindkettővel szükséges-e kapcsolatba lépni: | |
| □ Az (a) pontban említett hatóság | |
| □ A (b) pontban említett hatóság | |
| (d) Amennyiben a biztosítási intézkedést elrendelő határozat továbbítására és adminisztratív átvételére központi hatóságot jelöltek ki (csak Írország és az Egyesült Királyság tekintetében alkalmazandó): ................................................................................................. | |
| Központi hatóság megnevezése: ................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| A kapcsolattartó személy neve (beosztás/rang és név) (megfelel ő esetben): ....................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Cím: .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Ügyiratszám: ....................................................................................................................................................................................... | |
| Tel.: (országhívószám) (körzetszám) ................................................................................................................................................... | |
| Fax: (országhívószám) (körzetszám) ................................................................................................................................................... | |
| E-mail: ................................................................................................................................................................................................. | |
| (e) A biztosítási intézkedést elrendelő határozat: | |
| 1. Kelte és (megfelelő esetben) hivatkozási száma | |
| 2. A határozat célja | |
| 2.1. Későbbi elkobzás | |
| 2.2. Bizonyíték biztosítása | |
| 3. A bizonyítékkal kapcsolatos biztosítási intézkedést elrendelő határozat végrehajtása során betartandó alaki követelmények és eljárások ismertetése (megfelelő esetben) | |
| (f) A biztosítási intézkedést elrendelő határozat tárgyát képező, a végrehajtó államban található vagyonra vagy bizonyítékra vonatkozó információ: | |
| A vagyon vagy bizonyíték leírása és fellelhetőségének helye: | |
| 1. (a) A vagyon pontos leírása és (megfelelő esetben) a behajtandó legnagyobb összeg (feltéve, hogy a határozat feltüntet ilyen legnagyobb összeget a jövedelmek értékére vonatkozóan) | |
| (b) A bizonyíték pontos leírása | |
| 2. A vagyon vagy bizonyíték fellelhetőségének pontos helye (ha nem ismert, a legutolsó ilyen hely) | |
| 3. A biztosítani rendelt vagyont vagy bizonyítékot birtokló személy, illetve a vagyon vagy bizonyíték haszonélvezője, feltéve, hogy nem azonos a bűncselekménnyel gyanúsított vagy annak elkövetéséért elítélt személlyel (amennyiben a kibocsátó állam nemzeti joga alapján e rendelkezés alkalmazandó) ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (g) A bűncselekménnyel gyanúsított vagy annak elkövetéséért elítélt (1) természetes vagy (2) jogi személy(ek) (amennyiben a kibocsátó állam nemzeti joga alapján e rendelkezés alkalmazandó) és/vagy azon személy(ek) személyazonosságával kapcsolatos információ (ha van ilyen), aki(k)re a biztosítási intézkedést elrendelő határozat vonatkozik: | |
| 1. Természetes személyek | |
| Vezetéknév: ......................................................................................................................................................................................... Keresztnév/keresztnevek: .................................................................................................................................................................... Leánykori név (megfelelő esetben): .................................................................................................................................................... Álnevek vagy felvett nevek (ha vannak ilyenek): ................................................................................................................................ Nem: .................................................................................................................................................................................................... Állampolgárság: ................................................................................................................................................................................... Születési idő: ........................................................................................................................................................................................ Születési hely: ...................................................................................................................................................................................... Lakóhely és/vagy ismert cím; ha nem ismert, a legutolsó ismert cím: ................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. Az érintett személy által beszélt nyelv(ek) (ha ismert): ....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 2. Jogi személyek | |
| Cégnév: ............................................................................................................................................................................................... Jogi forma: ........................................................................................................................................................................................... Nyilvántartási szám: ............................................................................................................................................................................ Bejegyzett székhely: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (h) A biztosítási intézkedést elrendelő határozat végrehajtását követően a végrehajtó államban foganatosítandó intézkedés | |
| Elkobzás | |
| 1.1. A vagyont a végrehajtó államban kell tartani későbbi vagyonelkobzás céljából | |
| 1.1.1. A kibocsátó államban .....................-án/-én kelt, elkobzást elrendelő határozat végrehajtása iránti kérelem csatolva | |
| 1.1.2. A végrehajtó államban végzendő elkobzás és az azt elrendelő határozat későbbi végrehajtása iránti kérelem csatolva | |
| 1.1.3. Az 1.1.1., illetve az 1.1.2. pontban említett kérelem benyújtásának várható időpontja: ......................................................... vagy | |
| Bizonyíték biztosítása | |
| 2.1. A biztosítási intézkedéssel érintett vagyont bizonyítékként való felhasználás céljából át kell adni a kibocsátó államnak | |
| 2.1.1. Az átadás iránti kérelem csatolva | |
| vagy 2.2. A biztosítási intézkedéssel érintett vagyont a végrehajtó államban kell tartani a kibocsátó államban bizonyítékként történő későbbi felhasználás céljából | |
| 2.2.2 . A 2.1.1 . pontban említett kérelem benyújtásának várható időpontja: ................................................................................ | |
| (i) Bűncselekmények: | |
| A biztosítási intézkedést elrendelő határozat alapjául szolgáló lényeges indokok ismertetése, valamint a biztosítási intézkedést elrendelő határozatot és a tanúsítványt kibocsátó igazságügyi hatóság ismerete szerinti tényállás összefoglalása: ........................... ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| A biztosítási intézkedést elrendelő határozat alapjául szolgáló bűncselekmény(ek) jellege és jogi minősítése, valamint az alkalmazandó törvényi rendelkezés/törvénykönyv: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 1. Megfelelő esetben jelöljön meg az alábbi bűncselekmények közül egyet vagy többet, amelyekhez a fent meghatározott bűncselekmények kapcsolódnak, ha a bűncselekmény büntetési tételének felső határa a kibocsátó államban legalább három évig terjedő szabadságvesztés: | |
| □ bűnszervezetben való részvétel; | |
| □ terrorizmus; | |
| □ emberkereskedelem; | |
| □ gyermekek szexuális kizsákmányolása és gyermekpornográfia; | |
| □ kábítószerek és pszichotróp anyagok tiltott kereskedelme; | |
| □ fegyverek, lőszerek és robbanóanyagok tiltott kereskedelme; | |
| □ korrupció; | |
| □ csalással kapcsolatos bűncselekmények, ideértve az Európai Közösségek pénzügyi érdekeinek védelméről szóló, 1995. július 26-i egyezmény értelmében az Európai Közösségek pénzügyi érdekeit sértő csalásokat is; | |
| □ bűncselekményből származó jövedelem tisztára mosása; | |
| □ pénzhamisítás, beleértve az euró hamisítását is; | |
| □ számítógépes bűncselekmények; | |
| □ környezettel kapcsolatos bűncselekmények, beleértve a veszélyeztetett állatfajok, valamint a veszélyeztetett növényfajok és -fajták tiltott kereskedelmét is; | |
| □ segítségnyújtás jogellenes beutazáshoz és tartózkodáshoz; | |
| □ szándékos emberölés, súlyos testi sértés; | |
| □ emberi szervek és szövetek tiltott kereskedelme; | |
| □ emberrablás, személyi szabadság megsértése és túszejtés; | |
| □ rasszizmus és idegengyűlölet; | |
| □ szervezett vagy fegyveres rablás; | |
| □ kulturális javak, beleértve a régiségeket és a műtárgyakat is, tiltott kereskedelme; | |
| □ csalás; | |
| □ zsarolás és védelmi pénz szedése; | |
| □ termékhamisítás és szerzői jogi kalózkodás; | |
| □ hivatalos okmányok hamisítása és az azokkal való kereskedés; | |
| □ fizetőeszközök hamisítása; | |
| □ hormontartalmú anyagok és más növekedésserkentők tiltott kereskedelme; | |
| □ nukleáris és radioaktív anyagok tiltott kereskedelme; | |
| □ lopott gépjárművek kereskedelme; | |
| □ erőszakos közösülés; | |
| □ gyújtogatás; | |
| □ a Nemzetközi Büntetőbíróság joghatósága alá tartozó bűncselekmények; | |
| □ légi vagy vízi jármű jogellenes hatalomba kerítése; | |
| □ szabotázs. | |
| 2. A fenti 1. szakaszban nem említett bűncselekmény(ek) teljes körű ismertetése: ............................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (j) A biztosítási intézkedést elrendelő határozattal szemben az érdekelt felek – beleértve a jóhiszemű harmadik feleket is – | |
| részére rendelkezésre álló jogorvoslati lehetőségek a kibocsátó államban: | |
| A rendelkezésre álló jogorvoslati lehetőségek ismertetése, beleértve a szükséges lépéseket is | |
| A bíróság megnevezése, ahová a kereset benyújtható | |
| Azokra a személyekre vonatkozó információ, akik jogorvoslati joggal élhetnek | |
| A kereset benyújtásának határideje | |
| A kibocsátó állam azon hatósága, amely további információval szolgálhat a kibocsátó államban benyújtandó jogorvoslatra | |
| vonatkozó eljárásról, valamint arról, hogy rendelkezésre áll-e jogi segítség és fordítói szolgálat: | |
| A hatóság megnevezése | |
| Kapcsolattartó személy (megfelelő esetben): ................................................................................................................................... | |
| Cím: .................................................................................................................................................................................................. | |
| Tel.: (országhívószám) (körzetszám) ................................................................................................................................................... | |
| Fax: (országhívószám) (körzetszám) ................................................................................................................................................... | |
| E-mail: ............................................................................................................................................................................................... | |
| (k) Az ügyre vonatkozó egyéb lényeges körülmények (nem kötelező információ): ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| (l) A biztosítási intézkedést elrendelő határozat szövegét csatolták a tanúsítványhoz. A kibocsátó igazságügyi hatóság és/vagy képviselőjének a tanúsítvány tartalmának pontosságát igazoló aláírása: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Név: .................................................................................................................................................................................................... | |
| Betöltött tisztség (beosztás/rang): ..................................................................................................................................................... | |
| Dátum: ................................................................................................................................................................................................ | |
| Hivatalos bélyegző (ha van ilyen) |
| a) * Kibocsátó állam: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| * Végrehajtó állam: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| b) A büntetést kiszabó, jogerőre emelkedett ítéletet meghozó bíróság: | |
| Hivatalos megnevezés: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az ítélet meghozatalának napja: (adja meg az időpontot: éééé-hh-nn): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az ítélet jogerőre emelkedésének napja: (adja meg az időpontot: éééé-hh-nn): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az ítélet hivatkozási száma (ha rendelkezésre áll): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| c) Azon hatósággal kapcsolatos információk, amelyhez az ezen tanúsítvánnyal kapcsolatos kérdésekkel lehet fordulni | |
| 1. A hatóság típusa: Kérjük, jelölje meg a megfelelő négyzetet: | |
| □ Központi hatóság ............................................................................................................................................................................................................. | |
| □ Bíróság ............................................................................................................................................................................................................. | |
| □ Egyéb hatóság ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 2. A fenti c) 1. pontban feltüntetett hatóság elérhetősége: | |
| Hivatalos megnevezés: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Cím: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Tel.szám: (országhívószám) (körzetszám) ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) ............................................................................................................................................................................................................. | |
| E-mail cím (ha van ilyen): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 3. A hatósággal való kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| 4. Azon személy(ek) elérhetőségei, aki(k) további felvilágosítást tud(nak) adni az ítélet végrehajtásával vagy az átszállítási eljárásról szóló megállapodással kapcsolatban (név, beosztás/rang, telefonszám, faxszám, e-mail cím), amennyiben eltér a 2. pontban megadottaktól: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| d) Azon személyre vonatkozó információk, akivel szemben a büntetést kiszabták: | |
| Név: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Utónév (utónevek): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Leánykori név (amennyiben van ilyen): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Felvett nevek (amennyiben van ilyen): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Nem: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Állampolgárság: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (ha van ilyen): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Születési idő: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Születési hely: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Utolsó ismert lakcím(ek)/tartózkodási hely(ek): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| A személy által értett nyelv(ek) (amennyiben ez az adat rendelkezésre áll): ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az elítélt személy | |
| □ a kibocsátó államban tartózkodik, és át kell szállítani a végrehajtó államba. | |
| □ a végrehajtó államban tartózkodik, és a végrehajtásra abban az államban kerül sor. | |
| További információ, adott esetben és ha rendelkezésre áll: | |
| 1. Az adott személy fényképe és ujjlenyomata, és/vagy azon személy elérhetősége, aki ezen információkkal kapcsolatban felvilágosítást tud adni: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 2. Az elítélt személy személyazonossági igazolványának vagy útlevelének típusa és azonosítószáma: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 3. Az elítélt személy tartózkodási engedélyének típusa és azonosítószáma: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 4. Az elítélt személy családjára vagy az őt a végrehajtó államhoz fűző társadalmi vagy munkahelyi kapcsolataira vonatkozó egyéb releváns információk: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| e) Ideiglenes letartóztatás iránti kérelem a kibocsátó állam részéről (ha az elítélt személy a végrehajtó államban tartózkodik): | |
| □ A kibocsátó állam kérelmezi, hogy a végrehajtó állam tartóztassa le az elítélt személyt, vagy hozzon egyéb olyan intézkedést, amely biztosítja, hogy az elítélt személy az ítélet elismerésére és végrehajtására vonatkozó döntés meghozataláig a végrehajtó állam területén marad. | |
| □ A kibocsátó állam már kérelmezte, hogy a végrehajtó állam tartóztassa le az elítélt személyt, vagy hozzon egyéb olyan intézkedést, amely biztosítja, hogy az elítélt személy az ítélet elismerésére és végrehajtására vonatkozó döntés meghozataláig a végrehajtó állam területén marad. Kérjük, adja meg a végrehajtó állam azon hatóságának a nevét, amely az érintett letartóztatására irányuló kérelemre vonatkozó döntést hozta (adott esetben és amennyiben rendelkezésre áll): ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| f) Összefüggés egy esetleges korábbi európai elfogatóparanccsal (EEP): | |
| □ Szabadságvesztés-büntetés vagy szabadságelvonással járó intézkedés végrehajtása céljából európai elfogatóparancsot bocsátottak ki, és a végrehajtó állam vállalja a büntetés vagy a szabadságelvonással járó intézkedés végrehajtását (az európai elfogatóparancsról szóló kerethatározat 4. cikkének (6) bekezdése). | |
| Az EEP kibocsátásának dátuma és – ha rendelkezésre áll – hivatkozási száma: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az európai elfogatóparancsot kibocsátó hatóság megnevezése: ......................................................................................................... A végrehajtásról szóló határozat dátuma és – ha rendelkezésre áll – hivatkozási száma: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Az ítélet végrehajtásáról szóló határozatot hozó hatóság megnevezése: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| □ Büntetőeljárás lefolytatása céljából európai elfogatóparancs kibocsátására került sor egy olyan személlyel szemben, aki a végrehajtó állam állampolgára vagy lakosa, és a végrehajtó állam azzal a feltétellel adta át az érintettet, hogy őt az ellene a kibocsátó államban hozott szabadságvesztés-büntetés vagy szabadságelvonással járó intézkedés letöltése érdekében vissza kell küldeni a végrehajtó államba (az európai elfogatóparancsról szóló kerethatározat 5. cikkének (3) bekezdése). | |
| A személy átadásának dátuma, ha rendelkezésre áll: .............................................................................................................................. Az átadásról szóló határozatot hozó hatóság megnevezése: ................................................................................................................... A határozat hivatkozási száma, ha rendelkezésre áll: ............................................................................................................................. A személy átadásának dátuma, ha rendelkezésre áll: .............................................................................................................................. | |
| g) Az ítélet és a tanúsítvány továbbításának indokolása (ha a h) pontot már kitöltötte, ezt a pontot nem kell kitölteni): | |
| Az ítélet és a tanúsítvány azért kerül továbbításra a végrehajtó államhoz, mert a kibocsátó hatóság meggyőződött arról, hogy az ítélet végrehajtó állam általi végrehajtása az elítélt személy társadalomba való beilleszkedésének elősegítését szolgálja, és: | |
| □ a) A végrehajtó állam az elítélt személy állampolgársága szerinti állam, ahol a személy él. | |
| □ b) A végrehajtó állam az elítélt állampolgársága szerinti állam, ahova az elítélt személyt – büntetése végrehajtását követően – kitoloncolják az ítéletbe vagy az ítélet következményeként hozott bírósági vagy közigazgatási határozatba, vagy az ítélet következményeként hozott bármely egyéb intézkedésbe foglalt kiutasításról vagy kitoloncolásról szóló rendelkezés alapján. Ha nem az ítélet rendelkezik a kiutasításról vagy kitoloncolásról, adja meg az erről szóló végzést kibocsátó hatóság nevét, a határozathozatal dátumát és amennyiben rendelkezésre áll, a hivatkozási számát: ............................................................................................................................................................................................................. | |
| □ c) A végrehajtó állam az a) és b) pontban említetteken kívüli állam, amelynek illetékes hatósága hozzájárul az ítéletnek és a tanúsítványnak a részére történő továbbításához. | |
| □ d) A végrehajtó állam a kerethatározat 4. cikkének (7) bekezdése szerinti értesítést küldött, és: | |
| □ megerősítést nyert, hogy a kibocsátó állam illetékes hatóságának tudomása szerint az elítélt személy a végrehajtó államban él, legalább öt éve folyamatosan jogszerűen ott tartózkodik, és állandó tartózkodási jogát meg fogja tartani abban az államban, vagy | |
| □ megerősítést nyert, hogy az elítélt személy a végrehajtó állam állampolgára | |
| h) A büntetést kiszabó ítélet: | |
| 1. Az ítélet összesen ....................................................... bűncselekményre vonatkozik. | |
| A tényállás összefoglalása, a bűncselekmény(ek) elkövetési körülményeinek leírása, ezen belül az elkövetés időpontja, helye; valamint az elítélt személy részvételének módja: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| A bűncselekmény(ek) jellege és jogi minősítése, valamint az ítélet alapjául szolgáló alkalmazandó jogszabályi rendelkezések: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 2. Amennyiben a fenti 1. h) pontban meghatározott bűncselekmény(ek) az alábbiak közül a kibocsátó állam joga szerint meghatározott egy vagy több olyan bűncselekménynek felel(nek) meg, amely(ek) a kibocsátó államban legalább hároméves maximális időtartamú szabadságvesztés büntetéssel vagy szabadságelvonással járó intézkedéssel büntethető(k), kérjük, jelezze ezt a megfelelő négyzet(ek) megjelölésével: | |
| □ bűnszervezetben való részvétel, | |
| □ terrorizmus, | |
| □ emberkereskedelem, | |
| □ gyermekek szexuális kizsákmányolása és gyermekpornográfia, | |
| □ kábítószerek és pszichotróp anyagok tiltott kereskedelme, | |
| □ fegyverek, lőszerek és robbanóanyagok tiltott kereskedelme, | |
| □ korrupció, | |
| □ csalással kapcsolatos bűncselekmények, ideértve az Európai Közösségek pénzügyi érdekeinek védelméről szóló, 1995. július 26-i egyezmény értelmében az Európai Közösségek pénzügyi érdekeit sértő csalásokat is, | |
| □ bűncselekményből származó jövedelem tisztára mosása, | |
| □ pénzhamisítás, beleértve az euro hamisítását is, | |
| □ számítógépes bűncselekmények, | |
| □ környezettel kapcsolatos bűncselekmények, beleértve a veszélyeztetett állatfajok, valamint a veszélyeztetett növényfajok és -fajták tiltott kereskedelmét is, | |
| □ segítségnyújtás jogellenes beutazáshoz és tartózkodáshoz, | |
| □ szándékos emberölés, súlyos testi sértés, | |
| □ emberi szervek és szövetek tiltott kereskedelme, | |
| □ emberrablás, személyi szabadságtól való jogellenes megfosztás és túszejtés, | |
| □ rasszizmus és idegengyűlölet, | |
| □ szervezett vagy fegyveres rablás, | |
| □ kulturális javak tiltott kereskedelme, beleértve a régiségeket és a műtárgyakat is, | |
| □ csalás, | |
| □ zsarolás és védelmi pénz szedése, | |
| □ termékhamisítás és szerzői jogi termékekkel történő kalózkodás, | |
| □ hivatalos okmányok hamisítása és azzal való kereskedés, | |
| □ fizetőeszközök hamisítása, | |
| □ hormontartalmú anyagok és más növekedésserkentők tiltott kereskedelme, | |
| □ nukleáris és radioaktív anyagok tiltott kereskedelme, | |
| □ lopott gépjárművek kereskedelme, | |
| □ erőszakos közösülés, | |
| □ gyújtogatás, | |
| □ a Nemzetközi Büntetőbíróság joghatósága alá tartozó bűncselekmények, | |
| □ repülőgép/hajó jogellenes hatalomba kerítése, | |
| □ szabotázs. | |
| 3. Amennyiben az 1. pontban megjelölt bűncselekmény(ek)re a 2. pont nem terjed ki, illetve amennyiben az ítéletet és a tanúsítványt azon tagállam részére továbbítják, amely kijelentette, hogy vizsgálja a kettős büntetendőséget (a kerethatározat 7. cikkének (4) bekezdése), kérjük, adjon teljes leírást az érintett bűncselekmény(ek)ről: ........................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| i) A büntetést kiszabó ítélet jogi státusa: | |
| 1. Jelezze, hogy az érintett személyesen jelen volt-e a határozat meghozatalát eredményező tárgyaláson: | |
| 1. □ Igen, az érintett személyesen jelen volt a határozat meghozatalát eredményező tárgyaláson. | |
| 2. □ Nem, az érintett nem volt jelen személyesen a határozat meghozatalát eredményező tárgyaláson. | |
| 3. Amennyiben megjelölte a 2. pontot, adja meg az alábbiak valamelyikének fennállását: | |
| □ 3.1a. az érintettet személyesen idézték ...-ára/-ére (év/hónap/nap), és ily módon tájékoztatták annak a tárgyalásnak a kitűzött időpontjáról és helyéről, amely a határozat meghozatalához vezetett, és tájékoztatták arról, hogy a határozat meghozatalára meg nem jelenése esetén is sor kerülhet; | |
| VAGY | |
| □ 3.1b. az érintettet nem idézték személyesen, de más módon ténylegesen hivatalos tájékoztatást kapott annak a tárgyalásnak a kitűzött időpontjára és helyére vonatkozóan, amely a határozat meghozatalához vezetett, mégpedig oly módon, hogy egyértelműen megállapítást nyert, hogy a kitűzött tárgyalásról tudomást szerzett, és tájékoztatták arról, hogy a határozat meghozatalára meg nem jelenése esetén is sor kerülhet; | |
| VAGY | |
| □ 3.2. az érintett személy a kitűzött tárgyalás ismeretében meghatalmazta vagy az általa választott, vagy az állam által kirendelt jogi képviselőt arra, hogy a tárgyalás során a védelmét ellássa, és az említett jogi képviselő ténylegesen ellátta az érintett személy védelmét a tárgyaláson; | |
| VAGY | |
| □ 3.3. a határozatot ...-án/-én (év/hónap/nap) személyesen kézbesítették az érintett személynek, és kifejezetten tájékoztatták őt a perújításhoz vagy fellebbezéshez való jogáról, amely eljárásban joga van részt venni, és amely lehetővé teszi az ügy újbóli érdemi vizsgálatát – beleértve az új bizonyítékokat –, és amely az eredeti határozat megváltoztatásához vezethet, valamint | |
| □ az érintett egyértelműen kijelentette, hogy nem vitatja a határozatot, | |
| VAGY | |
| □ a megállapított határidőn belül nem kért perújítást vagy nem fellebbezett. | |
| 4. Amennyiben megjelölte a fenti 3.1b., 3.2. vagy 3.3. pontot, kérem, adjon tájékoztatást az adott feltétel teljesülésének módjáról: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. | |
| 2. A büntetés időtartamának részletes jellemzői: | |
| 2.1. A büntetés teljes időtartama (napokban kifejezve): ........................................................................................................................ | |
| 2.2. Az ítéletben kiszabott büntetésből már letöltött szabadságvesztés teljes időtartama (napokban kifejezve): | |
| ......................................... a megadott időpontban (...) (kérjük azon időpont megadását, amelyen a számítást végezték: éééé-hh-nn) ................................................................................................................................................................................................................. | |
| 2.3. A 2.2. pontban említettektől eltérő okok (pl.: az ítélet tekintetében már megadott amnesztia, közkegyelem és kegyelmi intézkedések) alapján a büntetés teljes idejéből levonandó napok száma: | |
| .......................................... a megadott időpontban (kérjük azon időpont megadását, amelyen a számítást végezték: éééé-hh-nn) ..... ................................................................................................................................................................................................................. | |
| 2.4. A büntetés kitöltésének időpontja a kibocsátó államban: | |
| □ Nem alkalmazandó, mivel az elítélt személy jelenleg nincs fogva tartva. | |
| □ Az elítélt személy jelenleg fogva van tartva, és a büntetés a kibocsátó állam joga szerint az alábbi időpontban tekintendő kitöltöttnek (adja meg az időpontot): (éééé-hh-nn) * : ............................................................................................................................. | |
| 3. A büntetés típusa: | |
| □ szabadságvesztés-büntetés | |
| □ szabadságelvonással járó intézkedés (kérjük, részletezze): .......................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................. | |
| j) A korai vagy feltételes szabadságra bocsátással kapcsolatos információk: | |
| 1. A kibocsátó állam joga szerint az elítélt személy korai vagy feltételes szabadságra bocsátásra jogosult, ha letöltötte | |
| □ a büntetés felét | |
| □ a büntetés kétharmadát | |
| □ a büntetés egyéb hányadát (kérjük meghatározni): | |
| 2. A kibocsátó állam illetékes hatóságát kérelemre tájékoztatni kell az alábbiakról: | |
| □ a végrehajtó állam jogának az elítélt személy korai vagy feltételes szabadságra bocsátására vonatkozó rendelkezéseiről, | |
| □ a korai vagy feltételes szabadságra bocsátás időtartamának kezdetéről és végéről. | |
| k) Az érintett véleménye: | |
| 1. □ Az elítélt személyt nem lehetett meghallgatni, mert már a végrehajtó államban tartózkodik. | |
| 2. □ Az elítélt személy a kibocsátó államban tartózkodik és | |
| a. □ kérelmezte az ítélet és a tanúsítvány továbbítását | |
| □ hozzájárult az ítélet és a tanúsítvány továbbításához | |
| □ nem járult hozzá az ítélet és a tanúsítvány továbbításához (nevezze meg az elítélt személy által megadott okokat): | |
| ................................................................................................................................................................................................................. | |
| ................................................................................................................................................................................................................. | |
| b. □ Az elítélt személy véleményét csatolták. | |
| □ Az elítélt személy véleményét már továbbították a végrehajtó állam részére (adja meg az időpontot: éééé-hh-nn): ................................................................................................................................................................................................................. | |
| :I) Az ügyre vonatkozó egyéb lényeges körülmények (nem kötelező információk) ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. | |
| m) Egyéb információk | |
| Az ítélet(ek) szövegét csatolták a tanúsítványhoz * | |
| A tanúsítványt kibocsátó hatóságnak és/vagy képviselőjének a tanúsítvány tartalmának pontosságát igazoló aláírása ............................................................................................................................................................................................................. | |
| Név: ..................................................................................................................................................................................................... | |
| Betöltött tisztség (beosztás/rang): .......................................................................................................................................................... | |
| Kelt: ...................................................................................................................................................................................................... | |
| Hivatalos pecsét (amennyiben van ilyen) .................................................................................................................................................................................................... |
Ezúton értesítjük a ......................-nak (a kibocsátó állam illetékes hatósága) határozatáról, amely szerint a ...................... (a kibocsátó állam illetékes bírósága) .........................................-én kelt (az ítélet időpontja), .......................................... számú (ha rendelkezésre áll, a hivatkozási szám) ítéletének a kölcsönös elismerés elvének a büntetőügyekben hozott, szabadságvesztés büntetéseket kiszabó vagy szabadságelvonással járó intézkedéseket alkalmazó ítéleteknek az Európai Unióban való végrehajtása céljából történő alkalmazásáról szóló, 2008. november 27-i 2008/909/IB tanácsi kerethatározat végrehajtására vonatkozó nemzeti jogszabályokkal összhangban, a kiszabott büntetés elismerése és végrehajtása céljából megküldésre kerül ................................. részére (végrehajtó állam).
A büntetés végrehajtását ........................... (végrehajtó állam) joga szabályozza. Ezen állam hatóságai jogosultak dönteni a végrehajtási szabályokról és az összes, ezekkel kapcsolatos intézkedés meghatározásáról, beleértve a korai vagy feltételes szabadságra bocsátás okait is.
A .................. (végrehajtó állam) illetékes hatósága a letöltendő szabadságvesztés-büntetés teljes időtartamából levonja az ítéletben kiszabott büntetésből már letöltött szabadságvesztés teljes időtartamát. A büntetésnek a ................... (végrehajtó állam) illetékes hatósága által történő átalakítására kizárólag abban az esetben kerülhet sor, ha a büntetés időtartama vagy jellege tekintetében nem egyeztethető össze azon állam jogával. Az átalakított büntetés nem súlyosbíthatja a .................................................. (kibocsátó állam) kiszabott büntetést a büntetési tétel jellege vagy időtartama tekintetében.
E törvény 137. §-a értelmében a tanúsítvány az alábbi adatokat tartalmazza:
| (a) Kibocsátó állam: Végrehajtó állam: | |
| (b) A felfüggesztett büntetést, próbára bocsátást vagy alternatív szankciót kiszabó ítéletet hozó bíróság: Hivatalos megnevezés: | |
| Kérjük, jelölje meg, hogy az ítélettel kapcsolatban be kell-e szerezni bármely további információt az alábbiaktól: | |
| □ a fentiekben meghatározott bíróság | |
| □ a központi hatóság; ha ezt bejelöli, kérjük adja meg e központi hatóság hivatalos nevét: | |
| □ egyéb, illetékes hatóság; ha ezt bejelöli, kérjük adja meg e hatóság hivatalos nevét: | |
| A bíróság/központi hatóság/egyéb, illetékes hatóság elérhetősége | |
| Cím: | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| A kapcsolattartó személy(ek) adatai: | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| E-mail (ha van): | |
| A kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| (c) A próbaidőt megállapító határozatot kibocsátó hatóság (adott esetben) Hivatalos megnevezés: | |
| Kérjük, jelölje meg, hogy a próbaidőt megállapító határozattal kapcsolatban be kell-e szerezni bármely további információt az alábbiaktól: | |
| □ a fentiekben meghatározott hatóság | |
| □ a központi hatóság; ha ezt bejelöli, kérjük adja meg e központi hatóság hivatalos nevét, ha a b) pontban ezt még nem tette meg: | |
| □ egyéb, illetékes hatóság; ha ezt bejelöli, kérjük adja meg e hatóság hivatalos nevét: | |
| A hatóság, központi hatóság vagy egyéb illetékes hatóság elérhetősége, ha ezeket az adatokat a b) pontban még nem adta meg | |
| Cím: | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| A kapcsolattartó személy(ek) adatai: | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| E-mail (ha van): | |
| A kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| (d) A próbaidő alatti magatartási szabályok és alternatív szankciók felügyeletére illetékes hatóság A próbaidő alatti magatartási szabályok vagy alternatív szankciók felügyeletére a kibocsátó államban illetékes hatóság: | |
| □ a b) pontban említett bíróság/hatóság | |
| □ a c) pontban említett hatóság | |
| □ egyéb hatóság (kérjük adja meg a hivatalos nevet): | |
| Kérjük jelölje meg, mely hatósághoz lehet megkereséssel fordulni, ha a próbaidő alatti magatartási szabály(ok) vagy az alternatív szankció(k) felügyelete céljából további adatokra van szükség: | |
| □ a fentiekben meghatározott hatóság | |
| □ a központi hatóság; ha ezt bejelöli, kérjük adja meg e központi hatóság hivatalos nevét, ha a b) vagy a c) pontban ezt még nem adta meg: | |
| A hatóság vagy a központi hatóság elérhetősége, ha a b) vagy a c) pontban ezt még nem adta meg | |
| Cím: | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| A kapcsolattartó személy(ek) adatai: | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Munkakör (beosztás/rang): | |
| Telefonszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| Faxszám: (országhívószám) (körzetszám) | |
| E-mail (ha van): | |
| A kapcsolattartás során használható nyelvek: | |
| (e) Azon természetes személlyel kapcsolatos információk, akire vonatkozóan az ítéletet, és adott esetben a próbaidőt megállapító határozatot hozták | |
| Családnév: | |
| Utónév (utónevek): | |
| Leánykori név (ha van ilyen): | |
| Felvett nevek (ha van ilyen): | |
| Nem: | |
| Állampolgárság: | |
| Személyi azonosító szám vagy társadalombiztosítási azonosító szám (ha van): | |
| Születési idő: | |
| Születési hely: | |
| Utolsó ismert lakcím(ek)/tartózkodási hely(ek) (ha van ilyen): | |
| – a kibocsátó államban: | |
| – a végrehajtó államban: | |
| – máshol: | |
| A természetes személy által értett nyelv(ek) (ha ismert): | |
| Kérjük adja meg az alábbi adatokat, ha azok rendelkezésre állnak: | |
| – Az elítélt személy személyazonossági okmányának (okmányainak) típusa és száma (személyazonosító igazolvány, útlevél): | |
| – Az elítélt személy végrehajtó államban érvényes tartózkodási engedélyének típusa és száma: | |
| (f) Azon tagállamra vonatkozó információ, amelynek az ítéletet és adott esetben a próbaidőt megállapító határozatot a tanúsítvánnyal együtt továbbítják | |
| Az ítéletet és adott esetben a próbaidőt megállapító határozatot, tanúsítvánnyal együtt az a) pontban megjelölt végrehajtó államnak a következő okból továbbították: | |
| □ az elítélt személy törvényes és szokásos tartózkodási helye a végrehajtó államban van, és visszatért vagy vissza akar térni ebbe az államba | |
| □ az elítélt személy a végrehajtó államba költözött vagy oda kíván költözni az alábbi ok(ok)ból (kérjük, jelölje meg a megfelelőt): | |
| □ az elítélt személy a végrehajtó államban munkaszerződést kapott; | |
| □ az elítélt személy a végrehajtó államban törvényes és szokásos tartózkodási hellyel rendelkező személy családtagja; | |
| □ az elítélt személy a végrehajtó államban tanulmányokat kíván folytatni vagy képzésben kíván részt venni; | |
| □ egyéb ok (kérjük, részletezze): | |
